ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ o splnění základní způsobilosti podle § 74 odst. 1 písm. b), 
 c) a e) zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, v platném znění

Dodavatel	
Obchodní firma nebo název	
	
Sídlo	
	
IČO:		

Já, níže podepsaný zástupce dodavatele, tímto čestně prohlašuji, že dodavatel v zakázce Nemocnice TGM Hodonín, příspěvková organizace „Dynamický nákupní systém na dodávky léčivých přípravků“ splňuje základní způsobilost, neboť:
•	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek, a to ani ve vztahu ke spotřební dani,
•	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění, 
•	není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele.

V ...................................................... dne ...............

…………………………………………………………………..
Jméno a podpis oprávněné osoby dodavatele