Príloha  4 – FORMULÁR  (VZOR)

Názov predmetu zákazky: „Prenájom tlačiarní a súvisiace služby“

 Uchádzač: ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(Uviesť obchodné meno a sídlo uchádzača alebo miesto podnikania)

Zoznam referenčných služieb poskytnutých za predchádzajúce tri roky od vyhlásenia verejného obstarávania

Obchodné meno/názov 
odberateľa – zmluvného partnera (ak nie je zmluvný partner hlavným objednávateľom, tak aj údaje o hlavnom objednávateľovi),
adresa jeho sídla
alebo miesta podnikania, IČO	Názov/stručný opis
služby	Cena za
služby poskytnuté
 v požadovanej lehote
(alikvotná čiastka)
(€ bez DPH)	
Miesto poskytnutia služieb	
Lehota
Poskytnutia služieb od-do
(deň, mesiac a rok)
(za predch. 3 roky od vyhlás. ver. obstaráv.)	
Odberateľ - kontaktná osoba,
 meno, priezvisko, 
telefónne číslo, e-mail

						

						
						
Sumár za služby za predchádzajúce 3 roky od vyhlásenia verejného obstarávania (€ bez DPH):		

Dátum

....................................................................
meno uchádzača alebo osoby poverenej konať
za uchádzača, podpis a odtlačok pečiatky