Príloha  – FORMULÁR  (VZOR)

Názov stavby: „Multifunkčná športová plocha streetball a ľadová plocha, Mestský park Košice“ 

 Uchádzač: ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(Uviesť obchodné meno a sídlo uchádzača alebo miesto podnikania)

Zoznam stavebných prác uskutočnených za predchádzajúcich päť rokov od vyhlásenia verejného obstarávania

Obchodné meno/názov 
odberateľa – zmluvného partnera (ak nie je zmluvný partner hlavným investorom prác, tak aj údaje o investorovi),
adresa jeho sídla
alebo miesta podnikania, IČO	Názov/stručný opis
predmetu zákazky	Cena za
stavebné práce celkom (bez DPH)	Termín plnenia zákazky	Miesto uskutočnenia stav. prác	Lehota
Požadovaných uskutočnených stavebných prác
Od....................Do....................
	Alikvotná časť ceny za
stavebné práce uskutočnené
 v požadovanej lehote
(alikvotná čiastka)
(€ bez DPH)
	
Zhodnotenie
uskutočnenia stavebných prác podľa
   obchodných    
     podmienok	

								

								
Sumár za stavebné práce za predchádzajúcich 5 rokov od vyhlásenia verejného obstarávania (€ bez DPH) –alikvotná časť:						

Dátum
....................................................................
meno uchádzača alebo osoby poverenej konať
za uchádzača, podpis a odtlačok pečiatky