Identifikácia verejného obstarávania:
Verejné obstarávanie podlimitnej zákazky vyhlásenej verejným obstarávateľom Mesto Košice, Trieda SNP 48/A, 040 01 Košice na obstaranie predmetu zákazky:
„Rekonštrukcia predškolského zariadenia – MŠ Hrebendova, Luník IX Košice: „Stavebné práce“, vyhlásenej prostredníctvom výzvy uverejnenej vo Vestníku verejného obstarávania [doplniť číslo Vestníka] zo dňa [doplniť dátum zverejnenia vo Vestníku] pod číslom [doplniť číslo značky vo Vestníku
Identifikácia uchádzača:	
	
Obchodné meno uchádzača:		
Sídlo:		

			Zoznam poskytnutých služieb 
 za predchádzajúcich päť rokov od vyhlásenia verejného obstarávania s uspokojivým plnením

Odberateľ 
obchodné meno/ IČO	
Názov/stručný opis
dodaných prác	Cena                        za práce  uskutočnené
 v zmluvnom termíne
(€ bez DPH)	
Cena                        za práce  uskutočnené
 v stanovenej lehote
(alikvotná čiastka)
(€ bez DPH)
	
Lehoty
dodania
začatie - ukončenie
( deň,mesiac a rok)
	
Odberateľ 
kontaktná osoba,
 meno, priezvisko, 
telefónne číslo, e-mail
(referencie zmluv. partnera  - list č. ...)	

						

Dátum .........................................
....................................................................
meno uchádzača alebo osoby poverenej konať
za uchádzača, podpis a odtlačok pečiatky