Verejný obstarávateľ:	Mesto Košice, Trieda SNP 48/A, 040 11 Košice	
Typ zákazky:	Nadlimitná zákazka na poskytnutie služieb	
Predmet zákazky:	Údržba a oprava cestnej svetelnej signalizácie	

Uchádzač: .................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................
(Uviesť obchodné meno a sídlo uchádzača alebo miesto podnikania)

Zoznam poskytnutých služieb za predchádzajúce tri roky 
od vyhlásenia verejného obstarávania

Obchodné meno/názov 
odberateľa 
adresa jeho sídla
alebo miesta podnikania, IČO	
Názov/stručný opis
plnenia podľa zmluvy	Cena                        za služby uskutočnené
 v danej lehote
(alikvotná čiastka)
(€ bez DPH)	
Miesto poskytnutia služieb	

Lehota
Poskytnutia služieb
(deň, mesiac a rok)
	
Zhodnotenie
uskutočnených služieb podľa obchod. podmienok    
     	
Odberateľ - kontaktná osoba,
 meno, priezvisko, 
telefónne číslo, e-mail
(referencie zmluv. partnera      - list č. ...)	

							

							
                                                                                          Sumár (€ bez DPH):			
Dátum .........................................
....................................................................
meno uchádzača alebo osoby poverenej konať
za uchádzača, podpis a odtlačok pečiatky