Příloha č. 1 ZD
Krycí list žádosti o účast

Zadavatel:	Nemocnice TGM Hodonín, příspěvková organizace	
sídlo zadavatele:	Purkyňova 11, 695 26 Hodonín	
zastoupený:	ing. Jiří Koliba, ředitel	
IČO:	00226637	
název VZ:	Dynamický nákupní systém na dodávky léčivých přípravků	
druh zadávacího řízení:	nadlimitní veřejná zakázka zadávaná v užším řízení	
ev. č. VZ u zadavatele:	DNS0012023	

Údaje o účastníkovi zadávacího řízení

Obchodní firma nebo název
(jedná-li se o právnickou osobu)
Obchodní firma nebo jméno a příjmení
(jedná-li se o fyzickou osobu)	…………………………….	
Sídlo
(jedná-li se o právnickou osobu)
Místo podnikání popř. místo trvalého pobytu
(jedná-li se o fyzickou osobu)	…………………………….	
IČ/DIČ:	…………………………….	
Zastoupen:
(jméno, příjmení, funkce)	…………………………….	
Kontaktní osoba:
(jméno, příjmení, funkce)	…………………………….	
Tel. číslo kontaktní osoby:	…………………………….	
E-mail kontaktní osoby:	…………………………….	
E-mail	…………………………….	
Osoba oprávněná jednat jménem či za účastníka	
Jméno a příjmení	…………………………….	
Telefon	…………………………….	

V ………………………….. dne ……………                 ……………………………….
   razítko, jméno a podpis
oprávněné osoby účastníka