Príloha  – FORMULÁR  (VZOR)

Názov stavby: „Rekonštrukcia predškolského zariadenia – MŠ Hrebendova, Luník IX Košice:“ Stavebné práce““

 Uchádzač: ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(Uviesť obchodné meno a sídlo uchádzača alebo miesto podnikania)

Zoznam stavebných prác uskutočnených za predchádzajúcich päť rokov od vyhlásenia verejného obstarávania

Obchodné meno/názov 
odberateľa – zmluvného partnera (ak nie je zmluvný partner hlavným investorom prác, tak aj údaje o investorovi),
adresa jeho sídla
alebo miesta podnikania, IČO	Názov/stručný opis
predmetu zákazky	Cena za
stavebné práce uskutočnené
 v danej lehote
(alikvotná čiastka)
(€ bez DPH)	
Miesto uskutočnenia stav. prác	
Lehota
uskutočnenia stav. prác od-do
(mesiac a rok)
(za predch. 5 rokov od vyhlás. ver. obstaráv.)	
Zhodnotenie
uskutočnen. stav. prác podľa
    obchodných    
     podmienok	
Odberateľ - kontaktná osoba,
 meno, priezvisko, 
telefónne číslo, e-mail

							

							
							
Sumár za stavebné práce za predchádzajúcich 5 rokov od vyhlásenia verejného obstarávania (€ bez DPH):		

Dátum

....................................................................
meno uchádzača alebo osoby poverenej konať
za uchádzača, podpis a odtlačok pečiatky