Príloha 
FORMULÁR „A“ (VZOR)

Verejný obstarávateľ:	Mesto Košice, Trieda SNP 48/A, 040 11 Košice	
Typ zákazky:	Podlimitná zákazka na uskutočnenie stavebných prác	
Predmet zákazky:	Vodorovné značenie krytov pozemných komunikácií	

Uchádzač: ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(uviesť obchodné meno a sídlo uchádzača alebo miesto podnikania)

Zoznam stavebných prác uskutočnených za predchádzajúcich päť rokov 
od vyhlásenia verejného obstarávania

Obchodné meno/názov
zmluvného partnera,
adresa jeho sídla
alebo miesta podnikania, IČO	Názov/stručný opis
predmetu zákazky	Cena za
stavebné práce uskutočnené
 v danej lehote
(alikvotná čiastka)
(€ bez DPH)	
Miesto uskutočnenia stav. prác	
Lehota
uskutočnenia stav. prác
(mesiac a rok)
	
Zhodnotenie
uskutočnenia stav. prác podľa
    obchod. podmienok    
     	
Odberateľ – kontaktná osoba,
 meno, priezvisko, 
telefónne číslo, e-mail

							

							

							
                                                                                          Sumár (€ bez DPH):			

Dátum .........................................								...........................................................................
meno uchádzača alebo osoby poverenej konať
za uchádzača, podpis a odtlačok pečiatky